机械通气的过程中，呼吸波形是观察的重中之重，但对于趋势图的观察，大家却很少关注，甚至有些呼吸机趋势记录的模块因为节约成本而省略掉了，而且在机械通气授课中，也少有涉及。

趋势图反应的是在过去的数小时内（某些呼吸机最多可达 72 小时，一般为 24 小时）某一个呼吸参数变化的趋势。

因此观察趋势图首先要选择观察的参数，呼吸参数众多，就目前常用的呼吸模式来说，我们最需要观察的参数有如下三个：

1. 总呼吸频率：

不是自主呼吸频率，也不是控制通气频率，大多数时候过快的呼吸频率反映出病情不平稳，很多呼吸机对于自主呼吸频率的判断是总呼吸频率-设置的控制通气频率，这是绝对错误的。

所以呼吸机上的自主呼吸频率监测在控制通气存在（A/C、SIMV 模式）的前提下是不可信的；

2. 吸入、呼出潮气量：

吸入、呼出潮气量的差值反应漏气和病情不平稳；

3. 平台压：

平台压不能下降，往往提示病情没有缓解。

综合潮气量与平台压的趋势可以评估患者肺胸廓总顺应性的变化，虽然也可以直接选择观察顺应性的趋势图，但其不如单独观察潮气量和平台压更直观和明显。

下面就同一个 ARDS 患者的趋势图分析介绍趋势图的作用

例 1

主要观察上图的潮气量趋势，白色曲线表现吸气潮气量，蓝色曲线表示呼出潮气量。大多数时间两种颜色的曲线是重合的，也就是呼出潮气量 = 吸入潮气量。

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在红色方框处，可见白色曲线短暂大幅度上升，而蓝色曲线则下降。意味着吸入潮气量显著上升，而呼出潮气量降低。

实际情况是患者在压力通气模式下，进行了短暂时间开放式的吸痰，于是吸入潮气量大幅上升（实际大多数属于漏气），呼出潮气量降低（同样因为漏气监测值偏低）。

从 20:00——次日早晨 8:00，可以看出吸痰次数明显减少。如果早上查房时查房发现病人肺部啰音增加，通过趋势图也能看出原因在于吸痰不够。但从趋势图我们也可以看出，护士早查房之前吸了两次痰，查房时啰音就没多少了。

例 2

患者，持续肌松、镇静，4:00 左右突然出现病情加重，氧饱和度降低，病人持续烦躁，4:30 追加镇静、镇痛药物后病情趋于平稳，但氧饱和度依然较之前降低。

呼吸模式为 PCV 压力控制通气，设置呼吸频率 15 次/分。 观察趋势图如下所示

先看从红色竖线标示的时间点起，护士发现病人病情变化，因为从下方的分钟通气量曲线可以看出，蓝色的呼出气体分钟通气量突然远低于吸入气体分钟通气量，等同于呼出潮气量低于吸入潮气量，持续时间很长。

因此不是吸痰造成的，漏气量不恒定，提示此时病人烦躁。那么，在病人病情加重之前发生了什么事情？

从黄色方框可以看出，在病情加重的时间点之前，上方的总呼吸频率趋势提示患者呼吸频率出现了升高大于 20 次/分（方框前为 15 ~ 18 次/分），下方的分钟通气量趋势提示分钟通气量升高，但呼出、吸入分钟通气量基本相等。

因此在这一段时间，虽然患者已经出现了呼吸频率升高的先兆，但护士并没有发现患者病情的变化，直到红色竖线时间点时患者呼吸参数出现极大波动。

再结合医嘱下达时间，这个趋势图反应出患者镇静、肌松逐渐不足，意识恢复后出现烦躁导致了病情的波动。追加镇痛药物后，患者病情平稳，漏气量稳定。

虽然这只是一个镇静不足的简单病例，但可以从趋势图中决定一个合理的报警参数设定。大多数时候呼吸机呼吸频率过高报警上限在 40 次或者更高。

对于该患者来说，20 次/分的呼吸频率已然过高，提示其镇静药效已过，若在黄色方框时间段内追加镇静药物，则可以避免之后的病情波动。

例 3

俯卧位通气的趋势图变化，以次观察俯卧位通气如何改善患者氧合。患者给予压力控制通气，持续肌松镇静。

吸入纯氧，氧饱和度进行性降低，小于 90%，经俯卧位通气后氧饱和度上升至 95% 以上。该患者为科室第一例俯卧位通气病例。

观察潮气量趋势图，因氧饱和度持续下降，在红色方框的时间段内开始予以俯卧位通气，因为是科室第一个俯卧位通气病例，方法不熟练，翻身整个过程超过半个小时，翻身过程中出现了潮气量的剧烈波动，呼出、吸入潮气量不等。

翻身结束后，在同样的压力支持下，潮气量高于翻身前 100 ml，虽然不多，但氧饱和度上升至 95%。

在绿色竖线处给予一次吸痰，吸痰可能造成了复张的肺泡塌陷，因此潮气量降低，氧饱和度降低，于黄色方框处再次给予一次翻身，第二次翻身持续时间很短，翻身后潮气量再次上升，氧饱和度上升。

在之后进行屡次翻身操作中，熟练程度增加，从此图的顺应性趋势可以看出，在白色竖线时间点的翻身在极短的时间内完成，并没有造成参数长时间的剧烈波动。

趋势图是在机械通气中被忽略的一环，呼吸波形反应的是在短时间内患者呼吸参数的变化。而趋势图反应的是在相当长一段时间内病情的转归。

呼吸波形可以实时判断机械通气中出现的问题，而趋势图则可以为机械通气策略调整提供参考。比如在早查房时根据夜间的趋势图判断患者是否具有脱机的可能。

编辑：王妍

呼吸君

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